Les transports effectués par les entreprises privées de transports sanitaires (ambulance, Transport Assis Professionalisé) sont pris en charge par votre caisse d'assurance maladie sous certaines conditions définies par la législation. Le taux de prise en charge des frais de transport varie de 65 % à 100 % du tarif conventionnel. Voir la fiche infos.
Pour bénéficier du tiers-payant et vous éviter l'avance des frais de transport, vous devez vous munir de votre carte d'assuré social, de la prescription médicale de transport établie par votre médecin et le cas échéant de votre carte d'adhérent à une caisse complémentaire santé. Ces documents vous seront demandés par votre ambulancier.
En règle générale, tous les transports sanitaires pris en charge par votre caisse d'assurance maladie vous autorisent à utiliser librement les services de votre ambulancier privé. Il vous appartient de faire porter son nom sur votre dossier d'admission en l'indiquant précisément au personnel médical ou administratif du centre hospitalier (clinique ou hôpital). Pensez à vérifier que l'entreprise d'ambulance qui est indiquée sur votre dossier est celle que vous souhaitez utiliser. Pour cela demandez à l'infirmière ou à la secrétaire médicale du service dans lequel vous séjournez.
ATTENTION, dans le cadre de cette prise en charge par votre caisse d'assurance maladie, personne ne peut vous obliger à utiliser les services d'un quelconque prestataire de transport qu'il soit privé ou public, vous avez le libre choix. C'est votre droit, veillez-y bien et ne vous laissez jamais influencer, la qualité des soins que vous recevez dans un service médical ou chirurgical de même que la prise en charge financière de vos transports ne tient pas au choix de votre prestataire de transport, quels que soit vos propres rapports avec le personnel médical, infirmier ou administratif de ce service.
Le moyen de transport (ambulance, TAP : v.s.l. ou taxi) prescrit par un médecin doit correspondre au référenciel de prescription (ou aide à la prescription) publié par arrêté au Journal Officiel. Cet arreté est opposable, c'est à dire qu'il peut être utilisé par :
- le médecin pour justifier sa prescription de transport au regard de l'état du patient, en cas de litige avec l'assurance maladie ;
- le transporteur sanitaire pour refuser une prescription non conforme à l'état du patient, en cas de litige avec le médecin prescripteur ;
- l'assurance maladie pour contester le bien fondé à la fois de la prescription médicale mais aussi de la facturation du moyen de transport (limitation de la prise en charge).
Suivre le lien "référenciel de prescription", ci-dessus, pour connaître le contenu de l'arrêté.
La prise en charge des transports sanitaires
Les transports sanitaires sont pris en charge pour entrer et sortir d'un centre de soins (clinique privée ou hopital public) lors d'une hospitalisation ou, sous certaines conditions, lors d'une consultation, même lorsque vous utilisez votre propre moyen de transport : votre véhicule par exemple. Pour plus de précision sur les modalités de prise en charge de vos transports, voir la brochure des prises en charge AM et la fiche mémo.
Si vous êtes transporté par l'ambulancier de garde (nuit, samedi, dimanche, jour férié) ou les pompiers, pour être hospitalisé en urgence, quelque soit la durée de votre séjour vous garderez toujours le droit de choisir votre transporteur pour votre sortie d'hospitalisation et ce transport sera pris en charge suivant les conditions normales et habituelles de votre caisse d'assurance maladie.
La règlementation sanitaire (véhicule, personnel, hygiène...) et la prise en charge financière des transports (caisse d'assurance maladie) s'appliquent légalement à tous les transports sanitaires, qu'ils soient effectués par un prestaire privé (ambulance privée) ou public (ambulance hospitalière).
L'ambulance hospitalière est un service interne à la structure de soins. Elle à donc pour mission d'effectuer des transports sanitaires financièrement pris en charge par le budget de cette structure de soins. Généralement (mais il existe des exceptions à la règle), les transports sanitaires effectués à la demande d'un praticien de l'établissement de soins sont à la charge financière de cet établissement. Dans ce cas, l'établissement est autorisé à utiliser ses propres services de transport ou les services du transporteur sanitaires qui lui convient, vous ne pouvez pas (sauf exceptions...) demander le vôtre.
Dans certaines circonstances (l'exception...) pendant votre séjour hospitalier, vous pouvez avoir la possibilité de choisir votre ambulancier privé pour effectuer vos transports pour des consultations extérieures prescrites par un praticien du centre hospitalier (privé ou public) dans lequel vous séjournez.
Ces situations étant quelques fois assez complexes et la réglementation étant changeante, il est difficile d'en dresser un tableau exhaustif. Néanmoins, dans tous les cas, adressez-vous à votre ambulancier qui connait la réglementation et saura vous renseigner sur vos droits et la prise en charge de vos transports.
De façon simple et sans entrer dans les particularités, il faut rentenir que :
- Le transport en ambulance sur prescription médicale pour se rendre à une consultation dans un centre de soin est toujours pris en charge, le taux varie suivant les conditions administratives entourant la consultation. Par exemple, 65 % pris en charge par la caisse d'assurance maladie et le ticket modérateur à votre charge (sauf complémentaire santé) si votre consultation n'est pas en rapport avec une maladie longue durée reconnue (ALD) ; 100 % pris en charge par la caisse d'assurance maladie si cette consultation est en rapport avec une ALD. Ces éléments sont indiqués par le médecin sur la prescription de transport.
- Le transport assis professionnalisé (TAP) sur prescription médicale, effectué en Véhicule Sanitaire Léger (VSL) ou en taxi, n'est pas pris en charge par la caisse d'assurance maladie pour se rendre à une consultation, sauf si cette consultation est en rapport avec une ALD.
- Le transport sur prescription médicale, effectué en ambulance en VSL ou en taxi, pour entrer ou sortir d'hopitalisation (urgence médicale, hospitalisation de jour, de nuit ou hospitalisation de 24 heures au moins) est pris en charge par la caisse d'assurance maladie au taux de 65 % minimum et suivant les cas jusqu'à 100 %. Une hospitalisation est justifiée par un bulletin de situation qui peut être retiré généralement au bureau des admissions du centre hospitalier. Ce document administratif, permet par exemple de justifier d'une absence auprès de votre employeur (hospitalisation en urgence), toutefois nous vous conseillons dans ce cas de téléphoner ou faire téléphoner à votre employeur pour prévenir de votre absence.
- Les transports pour soins ou consultations à une distance égale ou supérieure à 150 km, les soins ittératifs (plusieurs consultation ou traitements identiques dans un délai de deux mois demandant un transport sur une distance mimimale de 50 km à l'aller) nécessitent une demande d'accord préalable auprès de votre caisse d'assurance maladie. Votre médecin prescripteur (du transport) se chargera de remplir la demande à transmettre à votre caisse avant la date du transport. Le transport sera pris en charge si votre caisse accèpte la demande. La réponse de la caisse doit intervenir dans un délai fixé par la loi, passé ce délai et sans réponse de votre caisse, le transport est réputé pris en charge. Toutefois, il est prudent de garder une trace de la date d'expédition de la demande pour justifier du délai légal de réponse. Par ailleurs, seules les demandes d'accord pour des transports dont la prise en charge est autorisée par la législation sont traitées dans le délai légal. Les demandes d'accord pour des transports n'entrant pas dans le champ légal de la prise en charge ne donnent pas lieu à un délai maximum pour obtenir la réponse de la caisse. Dans ce cas, on a vu la réponse arriver plus d'un an après l'expédition de la demande avec, bien évidemment, en retour un refus de prise en charge. Entre temps, le transport ayant été réalisé, il est entièrement resté à la charge de l'assuré.
Il existe bien entendu, des cas plus complexes qui ne peuvent être développés ici. Mais l'essentiel est dit. Pour le reste, voyez avec votre ambulancier habituel, il saura vous renseigner.
Attention, nous avons relevés ces dernières semaines un nombre élevé de cas ou les assurés ont été mal renseignés par leur caisse d'assurance maladie. Il se trouve que pour faire face aux nombreuses demandes de leurs assurés, certaines caisses ont embauché des jeunes qui ont reçu une formation minimale sur les prises en charge des transports. Il s'en suit évidemment des réponses inapropriées voir totalement fausses sur des demandes simples comme la prise en charge d'un transport en ambulance pour une consultation (voir ci-dessus). Des menaces à peine voilées ont même été faites lorsque l'assuré insistait un peu trop au gout de son interlocuteur : contrôle médical, récupération du montant du transport, contrôle de l'entreprise de transport, etc.
Si vous deviez vous retrouver dans ce cas, ne vous laissez pas impressionner. D'une part votre caisse ne paie que ce qu'elle doit payer, rien de plus. D'autre part faites confiance à votre entreprise d'ambulance, s'il devait arriver que le transport ne soit pas pris en charge comme on vous l'avait indiqué, un bon conseil : demandez des explications à votre ambulancier, s'il ne connaît pas les prises en charges légales des prestations de transport, alors ce n'est pas un vrai professionnel et mieux vaut changer d'ambulancier...
Le ticket modérateur
Le tiers payant n'inclus pas le ticket modérateur (part qui reste à votre charge), vous devez savoir que certaines caisses complémentaires santé ne règlent pas ce montant à votre ambulancier (voir liste des Caisses complémentaires pratiquant le tiers payant dans notre département). Dans ce cas vous devrez faire l'avance du montant du ticket modérateur car votre caisse complémentaire santé vous le remboursera directement.
ATTENTION, votre caisse complémentaire "complète" le remboursement de votre caisse principale d'assurance maladie, elle ne prend pas en charge la totalité de la facture de transport. Certain contrat d'assurance complémentaire prévoit cependant des remboursements hors prise en charge de votre caisse maladie, par exemple les lunettes. Généralement ces contrats proposent une somme forfaitaire de remboursement hors prise en charge AM pendant une certaine durée, par exemple 200€ par an. Au-delà du forfait, il n'y a plus de remboursement pour ce poste de dépenses. D'autres contrats proposent une prise en charge au-delà de 100 % du tarif de responsabilité (tarif sur lequel votre caisse d'assurance maladie base ces prises en charge). Par exemple pour les prothèses dentaires vous êtes remboursés jusqu'à hauteur de 200 % du tarif de responsabilité. Dans ce cas, il faut savoir quel est le tarif de base de votre caisse d'assurance maladie, admettons 60€ par prothèse couvert à 65%. Votre caisse complémentaire établira donc votre remboursement sur un plafond de 120€ (60€ x 200%) duquel elle déduira le remboursement de votre caisse maladie, soit dans notre exemple 39€. Ainsi si votre facture de soins dentaires (pose d'une prothèse) s'élevait à 220 €, votre caisse maladie vous remboursera 39€ et votre caisse complémentaire 81€ (120-39). Si dans cet exemple votre facture n'avait pas dépassé le seuil des 120€, vous auriez été complétement remboursé.
La franchise médicale sur les transports
Les dernières modifications réglementaires intervenues sur le remboursement ou la prise en charge de certains frais de santé par l'assurance maladie, ont introduit entre-autre la franchise médicale sur les transports sanitaires (sauf en cas d'urgence où la franchise ne s'applique pas). L'application de cette nouvelle réglementation a amené la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) à demander aux Caisses Principales d'assurer le suivi comptable de la franchise médicale.
Concrêtement, votre caisse d'assurance maladie vous informera de l'application de la franchise sur les prestations demandées en remboursement et déduira directement le montant de cette franchise sur les sommes qu'elle vous doit. Voir la Fiche infos.
Adresses Utiles
Liste actuelle des Caisses Complémentaires Santé
pratiquant le tiers-payant aux Ambulanciers (*) du département.
(Evite à l'assuré l'avance du ticket modérateur)
ACTIL, 69643 Caluire
AGF, 87000 Limoges (sous réserve des avenants au contrat)
AG2R, 33006 Bordeaux
AVIVA Assurances, 69576 Lyon
CPAMIF, 93206 Saint Denis
CPSL, 23011 Guéret
GMC, 75459 Paris
GROUPAMA ASSURANCE, 23000 Guéret
MUTUELLE 403, 16013 Angoulême
MAAF SANTE, 79030 Niort
MUTUELLE CREUSOISE, 23000 Guéret
MCD, 23014 Guéret
MUTUELLE DEPARTEMENTALE, 87038 Limoges
MG-PTT, 23000 Guéret
MGEN, 23011 Guéret
MUTUELLE INTEGRANCE, 75882 Paris
MUTUELLE de l'INDUSTRIE et du PETROLE, 75096 Paris
MUTUELLE du LIMOUSIN, 87011 Limoges
MUTUELLE NATIONALE CAISSE d'EPARGNE, 51686 Reims
MUTUELLE NATIONALE HOSPITALIERS, 45213 Montargis
MUTUELLE NATIONALE TERRITORIALE, 23000 Guéret
MUTUELLE SLI, 23000 Guéret (MFP et Mutuelles associées)
------- MAE, SMAR, MC Déf., MAI, MCF, Mutuelle des Douanes,
------- MNEA, Mutuelle de l'Imprimerie Nationale, Mutuelle du Trésor,
------- MPIR, Mutuelle de la Justice, MCA, MGAS, MGET, MGPMA,
------- MGP, MCDC, MINSEE, MFFOM, MPIR, MGPAT,
------- Mutuelle Préfecture Limoges, Mutuelle Générale (Prov. & DOM),
------- MCA, MGAF, MGET, MNAM.
PREVIFRANCE-MUTUALITE, 31000 Toulouse
SNAM, 17034 La Rochelle
SMATIS, 16020 Angoulême
SMBTP, 87036 Limoges
SMIP, 79077 Niort
(*) Certaines caisses complémentaires, ne figurant pas sur cette liste, ont signé des conventions individuelles avec des Entreprises d'Ambulances, renseignez-vous auprès de votre transporteur sanitaire.